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Circulaires d'application (13/ 01/2006) relatives à la chirurgie esthétique (loi de mars 2002) : ce qu'il faut retenir...
Après concertation des parties en présence (syndicats, Conseil de l'Ordre des Médecins, associations de consommateurs de soins...), des précisions importantes ont été apportées par ces circulaires.
Nous vous ferons grâce des dispositions techniques concernant la sécurité des locaux et autres normes exigées dorénavant, précisions que vous pouvez consulter en cliquant sur Circulaire (format Word ou format PDF) et Circulaire - Annexes (format Word ou format PDF).
Voici une sélection (en italique) de ce qui intéresse plus particulièrement le candidat à la chirurgie esthétique :
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1) Séparation médecine / chirurgie esthétique
"Le traitement chirurgical de la calvitie par détonsuration ou prélèvements de lambeaux entre dans le champ de la présente réglementation.
Ne sont pas concernées les pratiques dites de "médecine esthétique", telles que l'utilisation de la toxine botulique ou l'injection de matériaux résorbables ou de substances, notamment pour le comblement des rides."
Ne sont pas concernées les pratiques dites de "médecine esthétique", telles que l'utilisation de la toxine botulique ou l'injection de matériaux résorbables ou de substances, notamment pour le comblement des rides."
"La dermabrasion mécanique est l'acte qui consiste à enlever la couche superficielle de la peau avec une meule à rotation très rapide. L'indication dans le domaine de la chirurgie esthétique est celle de l'effacement des ridules de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure."
Commentaires : La chirurgie de la calvitie (hors implants qui peuvent être proposés par des médecins généralistes ou des dermatologues) est donc l'affaire de chirurgiens, de même que la dermabrasion. Notons par ailleurs que les liposculpture, lipoaspiration et lipostructure (ré-injection de graisse autologue) sont officiellement considérées comme des actes de chirurgie contrairement à ce que souhaitaient certains médecins esthétiques non chirurgiens qui pratiquaient ces techniques... et ne devraient plus pouvoir le faire à l'avenir.
2) La publicité
"L'article L.6322-1 interdit aux installations autorisées de bénéficier d'une publicité "directe ou indirecte, sous quelque forme que ce soit". Cette prescription a le même fondement de principe que les interdictions déontologiques faites aux médecins par l'article R.4127-19 du code de la santé publique. Elle est claire et n'appelle pas de mesure particulière d'application. Elle concerne évidemment tous les moyens d'information, Internet compris.
Il convient de souligner qu'elle n'empêche aucunement les titulaires de l'autorisation de donner au public, sans employer les procédés de la publicité, des renseignements de fait sur leurs installations, leurs activités et les compétences de leurs praticiens, en les présentant avec sobriété.
Elle ne fait aucunement obstacle aux communications de nature scientifique, dans les revues spécialisées par exemple, ni aux ouvrages d'enseignement, dès lors que ces publications ne comportent pas de mentions en faveur d'un établissement."
Il convient de souligner qu'elle n'empêche aucunement les titulaires de l'autorisation de donner au public, sans employer les procédés de la publicité, des renseignements de fait sur leurs installations, leurs activités et les compétences de leurs praticiens, en les présentant avec sobriété.
Elle ne fait aucunement obstacle aux communications de nature scientifique, dans les revues spécialisées par exemple, ni aux ouvrages d'enseignement, dès lors que ces publications ne comportent pas de mentions en faveur d'un établissement."
Commentaires : nous verrons ce que les établissements et le Ministère entendent par "sobriété" dans la promotion des établissements concernés.
3) La qualification / compétence des praticiens
"Ce délai [d'autorisation] est porté à deux ans seulement en ce qui concerne les compétences des chirurgiens exerçant dans les installations et qui ne remplissent pas encore les conditions prévues à l'article D.6322-43. Ces chirurgiens, ayant actuellement une pratique professionnelle habituelle ou exclusive en chirurgie esthétique, au-delà de leur spécialité initiale, sans être titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaires en chirurgie plastique, reconstructrice ou esthétique, devront demander à l'Ordre des médecins la reconnaissance de leur compétence dans cette discipline, s'ils souhaitent poursuivre cette activité. Le délai leur permettra d'accomplir cette démarche. Cette mesure ne concerne pas les médecins : aucune pratique chirurgicale ne leur sera permise dans ces installations dès le jour où le titulaire aura reçu la notification de la décision du préfet."
"Les actes chirurgicaux réalisés dans les installations autorisées ne doivent être faits que par des chirurgiens " possédant une spécialité ou une compétence dont l'omnivalence [du] diplôme de médecin ni [l'] expérience ne sauraient tenir lieu " (CNO, section disciplinaire, Dr V., 24 juin 2004 ; CE., Dr V./ CNO, 30 mars 2005).
Ainsi l'article D.6322-43 réserve strictement le droit d'effectuer l'intervention chirurgicale esthétique à un chirurgien, exerçant dans l'une des spécialités énumérées au 4°, ou en possession d'un titre (diplôme ou qualification ordinale de spécialité ou de compétence) en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.
Parmi ces derniers, seuls les spécialistes (après octobre 1984) en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, les titulaires du DESC qualifiant de groupe II en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (après octobre 1991) et les chirurgiens ayant obtenu la qualification ordinale de spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique en vertu du décret n° 2004-252 du 19 mars 2004 peuvent exercer la chirurgie esthétique sans limitation de champ ; les chirurgiens qualifiés compétents (ancien régime) et les titulaires du DESC non qualifiant de groupe I en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique n'opèrent que dans le champ de la spécialité chirurgicale dans laquelle ils sont inscrits au tableau de l'Ordre.
Les mesures transitoires règlent à cet égard la situation des installations existantes : le titulaire de l'autorisation doit apporter au plus tard deux ans après la notification de l'autorisation la preuve que tous les chirurgiens exerçant dans ses installations ont les qualifications et compétences exigées. Ces dispositions n'ont ni pour objet ni pour effet de tolérer jusqu'à la visite de conformité ou jusqu'au terme de ces deux ans la poursuite de pratiques chirurgicales par un non chirurgien."
Commentaires : autrement dit, les médecins généralistes ne peuvent plus dès maintenant exercer en chirurgie esthétique. Certains chirurgiens peuvent continuer d'exercer en attente de la décision du Conseil de l'Ordre concernant leur qualification dans le domaine esthétique (tout le corps ? seulement dans leur domaine de qualification initiale ?)
4) Le devis
"L'article D.6322-30 fixe à 15 jours le délai qui doit être respecté après la remise du devis. Il est incompressible.
Cette disposition n'interdirait pas, le cas échéant, une ré-intervention urgente et dans la suite immédiate de l'opération programmée, situation exceptionnelle, dans laquelle l'acte n'est pas facturé. Il appartiendrait au chirurgien de justifier de cette urgence, notamment dans le cadre de l'application de l'article L.6324-2. L'information et l'accord de la personne concernée, dans la forme du devis détaillé, demeurent indispensables, comme le montre la jurisprudence.
Cette disposition n'interdirait pas, le cas échéant, une ré-intervention urgente et dans la suite immédiate de l'opération programmée, situation exceptionnelle, dans laquelle l'acte n'est pas facturé. Il appartiendrait au chirurgien de justifier de cette urgence, notamment dans le cadre de l'application de l'article L.6324-2. L'information et l'accord de la personne concernée, dans la forme du devis détaillé, demeurent indispensables, comme le montre la jurisprudence.
Le devis est remis au patient revêtu des signatures du ou des chirurgiens devant réaliser en tout ou en partie l'opération. La remise d'un devis non signé de tous ces praticiens ne peut faire courir le délai prévu par la loi. Lorsque plusieurs chirurgiens coopèrent à une même intervention, le devis le précise. Lorsqu'un chirurgien présent à la consultation au cours de laquelle le devis est établi ne doit pas participer à l'intervention, le devis le précise ; toutefois la signature de ce chirurgien n'est pas requise."
5) L'information du patient
"L'article D.6322-30 ne fixe aucune règle en ce qui concerne l'information médicale et technique qui doit être donnée lors de la remise du devis. La jurisprudence est très nette à cet égard. L'opération de chirurgie esthétique n'ayant pas de caractère curatif, les risques et les séquelles qu'elle peut comporter, même bénins ou rares ainsi que les traitements complémentaires éventuels (C.E., 15 mars 1996, Mlle Durand ; Cass. 30 janv. 1996, 17 fév. 1998, 9 oct.2001), doivent être complètement expliqués à la personne qui l'envisage ; les techniques opératoires sont précisées et ne peuvent être modifiées sans nouvel accord de la personne (Cass., 14 fév. 1992).
Aucune formalité particulière n'est requise pour la rétractation."
Aucune formalité particulière n'est requise pour la rétractation."
6) L'instance de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
"L'article R.6322-19 étend à la chirurgie esthétique la compétence de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge existant dans les établissements de santé.
Dans les autres installations de chirurgie esthétique, l'article R.6322-20 institue un comité ayant les mêmes missions. Il est constitué de cinq membres : quatre médiateurs et un représentant des usagers, sous la présidence du titulaire de l'autorisation. Deux membres peuvent être adjoints par le titulaire.
Il convient de souligner qu'il appartient au titulaire de l'autorisation de faire diligence pour solliciter du préfet la nomination du représentant des usagers. Cette requête peut être jointe à la demande d'autorisation, afin que la désignation soit effectuée parallèlement à la notification de l'autorisation lorsqu'elle est accordée. Dans les établissements de chirurgie esthétique non établissements de santé, le représentant des usagers au comité prévu par l'art. R.6322-20 n'est pas nécessairement membre d'une association agréée, l'article L.1114-1, 2ème al., ne rendant obligatoire cet agrément que pour la représentation des usagers dans "les instances hospitalières ou de santé publique". Il n'en demeure pas moins essentiel que la personne désignée ait une représentativité certaine (ASSOCIATION POUR L'INFORMATION MEDICALE EN ESTHETIQUE (AIME) : 49 rue Pajol, 75018 PARIS / COLLECTIF INTERASSOCIATIF SUR LA SANTE : 28 place Saint-Georges, 75009 PARIS / UNION FEMININE CIVIQUE ET SOCIALE : 6 rue Béranger, 75003 PARIS).
Ce comité se réunit obligatoirement au moins une fois par an, et se réunit en outre lorsqu'il est saisi de plaintes ou de réclamations. Il appartient au président d'apprécier la fréquence à donner à ces réunions. La saisine, éventuellement après un premier examen de la plainte par les responsables de l'installation, est faite par le titulaire de l'autorisation ou par toute personne intéressée, personne prise en charge dans l'établissement ou un proche. Le comité en réunion examine la plainte, ainsi que le compte rendu de la rencontre entre le plaignant et l'un ou plusieurs des médiateurs. La réponse arrêtée par le titulaire de l'autorisation est notifiée dans les huit jours.
Il convient de souligner qu'il appartient au titulaire de l'autorisation de faire diligence pour solliciter du préfet la nomination du représentant des usagers. Cette requête peut être jointe à la demande d'autorisation, afin que la désignation soit effectuée parallèlement à la notification de l'autorisation lorsqu'elle est accordée. Dans les établissements de chirurgie esthétique non établissements de santé, le représentant des usagers au comité prévu par l'art. R.6322-20 n'est pas nécessairement membre d'une association agréée, l'article L.1114-1, 2ème al., ne rendant obligatoire cet agrément que pour la représentation des usagers dans "les instances hospitalières ou de santé publique". Il n'en demeure pas moins essentiel que la personne désignée ait une représentativité certaine (ASSOCIATION POUR L'INFORMATION MEDICALE EN ESTHETIQUE (AIME) : 49 rue Pajol, 75018 PARIS / COLLECTIF INTERASSOCIATIF SUR LA SANTE : 28 place Saint-Georges, 75009 PARIS / UNION FEMININE CIVIQUE ET SOCIALE : 6 rue Béranger, 75003 PARIS).
Ce comité se réunit obligatoirement au moins une fois par an, et se réunit en outre lorsqu'il est saisi de plaintes ou de réclamations. Il appartient au président d'apprécier la fréquence à donner à ces réunions. La saisine, éventuellement après un premier examen de la plainte par les responsables de l'installation, est faite par le titulaire de l'autorisation ou par toute personne intéressée, personne prise en charge dans l'établissement ou un proche. Le comité en réunion examine la plainte, ainsi que le compte rendu de la rencontre entre le plaignant et l'un ou plusieurs des médiateurs. La réponse arrêtée par le titulaire de l'autorisation est notifiée dans les huit jours.
Cette instance veille à l'information des usagers sur les voies de recours et de conciliation. Elle aura, à cet égard, à leur faire connaître que les dispositions de l'article L.1142-5 du code de la santé publique relatives aux missions de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation "chargée de faciliter le règlement amiable des litiges... entre usagers et professionnels de santé", permettent de saisir cette commission de litiges survenus entre les usagers et les chirurgiens esthétiques, au moins en vue de conciliation.
Il importe de souligner que l'appréciation des responsabilités en cause dans ces litiges doit être éclairée par la jurisprudence considérant que les professionnels exerçant la chirurgie esthétique ont des obligations fortes : information aussi exhaustive que l'état des connaissances le permet (Cass.,17 nov. 1969, 14 fév. 1992,17 fév. 1998, 9 oct. 2001), obligation de moyens renforcée (C. appel Paris, 17 fév. 1994 ; C. appel Nîmes, 14 déc. 1998)."
Il importe de souligner que l'appréciation des responsabilités en cause dans ces litiges doit être éclairée par la jurisprudence considérant que les professionnels exerçant la chirurgie esthétique ont des obligations fortes : information aussi exhaustive que l'état des connaissances le permet (Cass.,17 nov. 1969, 14 fév. 1992,17 fév. 1998, 9 oct. 2001), obligation de moyens renforcée (C. appel Paris, 17 fév. 1994 ; C. appel Nîmes, 14 déc. 1998)."
